Le pagine che state per leggere che servono di supporto alla formazione professionale realizzata in Francia ed in Italia, sono destinate innanzitutto ai nostri pazienti ed ai nostri collaboratori: siete communque tutti i benvenuti.  Sono originali a due titoli. A livello comprensione della lombalgia, fanno riferimento alla teoria del caos deterministico, a livello terapeutico, abbiamo sviluppato il trattamento ortopedico conservativo lionese iniziato 50 anni fa da Jean du Peloux e Pierre Stagnara.  Questo trattamento è sconosciuto per raggioni pratiche (qual'è il medico che dispone di una salla gesso e del punto asciugamento in prossimità dello studio e  soprattuto di un'infermiere gessista ?) ; tuttavia è logico, si integra perfettamente alla teoria del caos deterministico, e completa i fallimenti degli altri trattamenti.

Jean Claude de Mauroy
"La parola più forte della lingua francese : dolore"
(Paul Valéry)

Le lombalgie pongono un problema. Considerate come un processo quasi fisiologico  dai medici, è spesso definita come "banale o comune" e non insegnata, mentre le ripercussioni socio-professionali possono essere maggiori e condure a spese considerevoli. Perchè questa situazione paradossale ?

1 - Discordanze a tutti i livelli

- Diagnosi (molto variabili spiegano soltanto il 10% delle lombalgie)

- Esame  clinico (nessun è valido tranne la percussione forte delle vertebre lombari con l'aiuto del pugno nella sciatica)

- Esami complementari (poco utili perchè sono numerosi i falsi positivi e negativi e spesso proibiti dalle  R.M.O.)

- Iconografia  (non ha nessun legame con la clinica, la relazione del radiologo serve spesso di supporto alla sofferenza)

- Trattamenti  (sono molto diversi, cio' che significa che nessuno è realmente efficace, la lombalgia acuta guarisce  in 3 settimane nel 90% dei casi con o senza trattamento, per la lombalgia cronica, l'artrodesi lombare realizzata da 30 anni non ha mai dato prova della sua efficacia).

2 - Specializzazione medica  inesistente

- La specialità di medicina del dorso non esiste. Medici generalisti, reumatologi, chirurgi  ortopedici, neurochirurgi, medici di rieducazione, neurologi, anestesisti nell'ambito di consulti sul dolore... interpreteranno il "male alla schiena" secondo la loro specialità. In fatti, tutti temono questi pazienti  per i quali sanno di non poter fornire soluzione soddisfacente.

- Il fallimento e l'impotenza della medicina tradizionale lascia il posto a numerosi specialisti non medici : conciaossa,  chiropratici, vertebro-terapeuti, osteopati...

3 - Confusione dei termini

- La lombalgia "comune", "banale" non esiste. Nulla è meno comune e banale della lombalgia. Esistono soltanto 2 lombalgie

- La LOMBALGIA ACUTA per la quale la teoria del caos deterministico trova tutta la sua applicazione. Si tratta di una lombalgia che ha iniziato meno di 2 mesi prima. La definizione non ha nessun rapporto con l'importanza della sintomatologia.

- La LOMBALGIA CRONICA  è esordita più di 2 mesi fa ed evolve come un cancro verso l'invalidità.

Storia naturale della lombalgia acuta

- 80 % della popolazione adulta soffre o soffrirà un giorno di lombalgie.

- Questa frequenza a triplicato in Francia dal 1982 al 1992.

- L'incidenza annuale è del 10%

- Il picco di frequenza si situa attorno ai 40 anni.

- 9 % dei consulti del medico di base (2o posto) benchè soltanto 1/4 dei lombalgici consulti per il mal di schiena il medico curante

- 7 % delle interruzioni di lavoro.

- 8 % degli atti di radiologia.

- 30 % delle prescrizioni di rieducazione.

- La lombalgia acuta guarisce nel 80% dei casi con o senza trattamento in 3 settimane.

- La sua evoluzione è di tipo caotico.

Storia naturale della lombalgia cronica

- 13 % delle invalidità 3° causa, ma 1° causa prima dei 45 anni

- Il peso socio-economico dell'invalidità per lombalgie croniche è in aumento esponensiale nei paesi industrializzati. Negli Stati Uniti tra gli anni 1960 e 1980 l'invalidità lombalgica ha aumentato 14 volte  più infretta rispetto alla popolazione e il suo costo è stato moltiplicato per 27 (mentre il costo dell'invalidità per tutte le altre cause era moltiplicato soltanto per 3,5). In parallelo, le somme riservate alla prevenzione non sono mai state cosi importanti.

- Il persistere nel tempo del sintomo dolore malgrado un'esame clinico che rimane sostanzialmente normale, degli esami complementari senza nessuna particolare alterazione, conduce spesso ad un rigetto del malato da parte del medico. Questo fallimento  parte da un'malinteso, il medico pensa "non ha niente" ed il malato pensa "non trova".  

Da parte del malato :

L’uomo che soffre è un soggetto depresso, la sua imagine è deprezzata, ne risulta un sentimento di inutilità, di incapacità... La sua relazione al mondo è cambiata, il ruolo in famiglia non è più tenuto,la posizione sociale vacilla,l'inserimento professionale si degrada, ne risulta che la cerchia delle amicizie sparisce. L'uomo sofferente è un soggetto anzioso, il suo dolore non è spiegato, la medicina è un fallimento, l'avvenire incerto.

L'uomo che soffre sollecita un riconoscimento del suo dolore, il malatto rivendica uno statuto alquale non ha diritto ; il cammino dell'agressività, del rigetto, dell'esclusione è preso. Il paziente che desidera dimostrare con le prove della sua malattia, moltiplica i consulti, i bilanci. Alla sofferenza iniziale si aggiunge la sofferenza della relazione medica. L'agressività si installa, il paziente incompreso organizza la sua richiesta su un modo rivendicativo, danneggiato chiede riparazione ad un corpo sociale anonimo sotto la forma di un invalidità...

Da parte del medico :

Il dolore cronico mette il medico in una situazione di scacco a diversi livelli.

Il classico procedimento medico non è soddisfato, ne sul piano diagnostico, ne sul piano terapeutico, il medico puo' anche lui diventare agressivo,  la medicina organica è diventata una medicina di organi perchè è il campo del conosciuto, dell'azione, della sicurezza, della riuscita, dell'efficacia. Gli ospedali moderni hanno elaborato l'insegnamento e la formazione continua su questa medicina ; il "psi"  rimane il campo di alcuni specialisti, l'unità e la globalità della persona si sono persi. Gli studenti in medicina vanno in questo senso, non vogliono  filosofia, discorsi, di interrogazioni, di riflessione "non siamo qui per riflettere ma per imparare".

La presa in carico del lombalgico cronico suppone una nuova medicina, una medicina diversa  : la medicina del paziente che soffre. Il  sintomo dev'essere integrato in un'insieme cercando di ri-introdure la parola "parole piuttosto che dolori".

Nei casi in cui si è potuto evidenziare un'organicità limitata con forte proporzione tra il danno organico e il dolore, il dibattito diventa ancore più difficile. L'organicità puo' per un certo tempo illudere,alimentare una falsa speranza.E ciò renderà più duro sarà il fallimento della terapia.

 In conclusione 

Il classico schema medico : medicina dell’organo = conosciuto, azione, sicurezza, riuscita dev'essere sostituito da un scenario incerto di tipo caotico : medicina  del paziente = sconosciuto, inazione, insicurezza, fallimento. Purtroppo, il contesto socio-economico attuale della presa in carico del paziente non permette questa medicina.

Storia naturale del passaggio dall'acuto al cronico (per ordine di importanza pratica)

IL RIPOSO. Puo' essere utile se è localizzato alla zona lombare. E' nocivo se interrompe l'attività quotidiana.  Un'interruzione del lavoro è una contro-indicazione  che condurrà infretta alla lombalgia cronica..  La soluzione esiste si chiama  "lombostat gessato aspirina" che permette di proseguire un'attività quasi normale. Non confondere gesso e resina oppure cintura elastica di farmacia. 

 

GLI INFORTUNI SUL LAVORO.. La legislazione è chiara, esiste la presunzione di imputabilità . Nell'ambito della lombalgia acuta, si puo' apprezzare il tempo di cicatrizzazione  del legamento a 3 settimane ("distorsione vertebrale") e percio' un massimo di 6 settimane di imputabilità al titolo dell'infortuno sul lavoro. Tutto il resto è soltanto lo stato anteriore o malattia. Lo statuto di infortuno sul lavoro è uno tra gli elementi fondamentali di passaggio, soppratutto quando si tratta di un lavoro manuale con scarsa possibilità di riqualificazione.  La soluzione esiste, si chiama il trattamento in urgenza delle pratiche degli infortuni sul lavoro per lombalgia acuta.

 

L'ETA'. Il rischio è massimo tra i 35 e i 45 anni. Si puo' tranquillizzare il paziente, il rachide è stabile e risque est maximum entre 35 et 45 ans. On peut rassurer le patient, le rachis diventa più stabile mentre si invecchia : la lombalgia cronica è come il buon vino, migliora spontaneamente con l'età.   La soluzione esiste : in questa Durante questo spazio di tempo, si dovrà ricorrere ad un trattamento veloce ed efficace tipo "trattamento ortopedico conservativo".

 

L' ICONOGRAFIA MEDICA. Quando si chiede ad un paziente perchè si presenta per un consulto, non ci risponde "perchè soffro di lombalgia", ma "ho l'artrosi lombare", tendendo un pacco di radiografie. La relazione del radiologo ha spesso un'effetto devastante sul paziente. Realizzata per eliminare una lombalgia sintomatica (1% delle lombalgie acute),  i tentativi di interpretazione del sintoma lombalgia con l'iconografia, conducono nel 99% dei casi al fallimento ed in ogni caso, non si tratta un'imagine radiologica, ma un paziente.   La soluzione non esiste, il medico curante sbaglia sempre. Se non fa diagnosi di un tumore al rene, si rende ridicolo, se gli esami rimangono negativi, favorizza il passaggio verso la cronicità.

I TRATTAMENTI ANTALGICI. Il dolore è un meccanismo naturale di protezione del rachide. Prendere un'antalgico è come guidare senza mettere la cintura di sicurezza.  Per definizione, sono poco efficaci nel caso della lombalgia acuta, cio' che rende drammatica la situazione e favorisce il passaggio verso la cronicità. La soluzione esiste, si tratta della chinesiterapia, il contatto manuale e verbale col praticante sono degli elementi indispensabili. Quando si realizza uno studio di diverse tecniche di rieducazione : ad esempio, in lordosi, in cifosi e in piscina con 3 kinesiterapisti estratti a sorte ognuno applicando i 3 metodi, si nota che il risultati migliori non sono legati alla tecnica, ma al kinesiterapista : "parole piuttosto che dolori".  "Primum non nocere". Non per niente il linguaggio corrente confonde medicinali e droga. 

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